Khởi trị bằng thuốc ƯCMC ở bệnh nhân (BN) suy tim đòi hỏi thận trọng: trước tiên, kiểm tra Urê, crea-tinin, ion đồ. Những BN có nguy cơ cao bị tụt huyết áp khi sử dụng ƯCMC là những BN hạ Natri máu, suy thận (creatinin150 - 300 mmol/l), tăng kali huyết hoặc đã dùng lợi tiểu giữ kali, BN điều trị với lợi tiểu liều cao (furosemid > 80 mg/ngày), bệnh nhân có huyết áp thấp hoặc nhiều tuổi. Những BN này cần được ngưng lợi tiểu 1-2 ngày hoặc giảm liều và bắt đầu ƯCMC với liều thấp, sau đó tăng liều dần dần:
+ Captopril 6,25 mg, tăng dần 12,5 mg x 3 lần/ ngày
+ Enalapril 1,25 -2,5 mg, có thể tăng dần đến 10 mg x 2 lần/ngày.
Nếu liều thử không gây tụt huyết áp thì sau đó điều trị vẫn ổn dù tăng lên liều thích hợp (tùy thuộc từng BN).
- Perindopril 2mg được nhận thấy ít gây tụt HA ở người lớn tuổi hơn captopril 6,25mg.
Không nên khởi sự ƯCMC ở BN suy tim có HA thấp và có nguy cơ gây choáng tim, chỉ dùng ƯCMC sau khi tình trạng BN đã ổn định.Trong thực hành lâm sàng, ƯCMC thường được sử dụng với liều thấp hơn liều dùng trong nghiên cứu, thường là liều captopril 25-50 mg/ngày, enalapril 2,5-5 mg/ngày vì các thầy thuốc nghĩ rằng liều thấp cũng hiệu quả mà lại an toàn. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu cho thấy liều cao ƯCMC có lợi hơn liều thấp về phương diện huyết động học, triệu chứng và dự hậu. Thí dụ như nghiên cứu ATLAS cho thấy lisinopril liều cao 32,5-35 mg/ngày giảm tử suất hoặc nhập viện tốt hơn liều thấp 2,5 mg-5 mg. Do đó, không nên sử dụng liều thấp trừ khi BN không chịu nổi liều cao, cần tăng dần đến liều cao như dùng trong các nghiên cứu, ít nhất là 150 mg captopril /ngày hoặc 20 mg enalapril /ngày.
+ BN có natri huyết thấp dễ bị tụt HA khi dùng ƯCMC gấp 30 lần người có natri huyết bình thường, do đó BN bị hạn chế muối khắt khe dễ bị tụt HA khi dùng liều ƯCMC đầu tiên hơn các BN hạn chế muối vừa phải. Ở BN suy tim nặng, mặc dù tổng lượng natri trong cơ thể tăng nhưng tình trạng natri huyết thấp vẫn xảy ra, có thể do ADH được phóng thích nhiều sau khi hệ renin angio-tensin bị kích hoạt do điều trị lợi tiểu tích cực.
Ðiều trị bằng ƯCMC làm tăng creatinin huyết thanh rõ rệt (>0,5 mg%) ở 15-30% BN suy tim nặng và ở 5-15% BN suy tim nặng. Mức độ tăng cao hơn ở BN có hẹp động mạch thận hoặc dùng thuốc kháng viêm không steroid. Thường có thể cải thiện chức năng thận bằng cách giảm liều lợi tiểu đang dùng phối hợp mà không cần ngưng ƯCMC. Tuy nhiên, nếu BN bị phù và không thể giảm liều thuốc lợi tiểu được thì cũng phải chấp nhận nồng độ creatinin hơi cao và tiếp tục dùng ƯCMC.
+ Ðối với BN đã suy thận với creatinin > 3mg/ dl (300 mol/l) việc cân nhắc giữa cái lợi của ƯCMC đối với suy tim và cái hại đối với thận không phải dễ. Tốt nhất là cải thiện huyết động học càng nhiều càng tốt với lợi tiểu, digoxin, thuốc dãn mạch, sau đó ngưng lợi tiểu và khởi đầu ƯCMC với liều thật thấp.
Sử dụng thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim
Nghiên cứu ISIS- IV trên 27442 BN nhồi máu cơ tim cấp được điều trị với captopril 6,25 mg tăng dần lên 50 mg x 2 lần / ngày trong 28 ngày và nghiên cứu GISSI-3 trên 9435 BN NMCT cấp điều trị với lisinopril 2,5 - 5mg tăng dần lên 10 mg/ngày trong 42 ngày cho thấy ƯCMC có khả năng ngăn ngừa suy tim sau nhồi máu (tỷ lệ tử vong giảm 6-11%).
Nghiên cứu SOLVD trên 2569 BN độ II và III, (enalapril khởi đầu 2,5mg x 2 lần/ngày) tăng dần lên 10mg x 2lần/ngày, giảm nguy cơ bộc lộ suy tim 36% và tỷ lệ tử vong giảm 16% nhập viện giảm 26%.
- Nên dùng sớm ngay trong 24 giờ đầu sau NMCT, có thể dùng liều thấp hơn 1,25mg x 3 lần cách nhau 2 giờ sau đó 5mg x 3 lần/ ngày, ngưng ƯCMC 4-6 tuần sau NMCT.
- Ðối với suy tim sau NMCT có thể dùng ramipril là ƯCMC được FDA công nhận.
Tác dụng có lợi này được giải thích bằng cơ chế giảm sự tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu, giảm hậu tải nhờ dãn mạch, ức chế sự phì đại tế bào cơ tim do angiotensin II và bảo vệ nội mạc thành mạch nhờ bradykinin.
Lựa chọn thuốc ức chế men chuyển
Tất cả các loại ƯCMC đều có tác dụng trên suy tim và những khác biệt về dược lực học, dược động học và chuyển hóa của các ƯCMC không có ý nghĩa nhiều về lâm sàng đối với đại đa số BN suy tim. Khi khởi đầu liều thử nên sử dụng captopril vì tác dụng ngắn. Khi việc điều trị đã được khởi đầu tốt đẹp thì mới đổi qua ƯCMC tác dụng kéo dài. Ðối với BN có suy gan nên dùng lisinopril vì không phải là tiền dược không cần chuyển hóa qua gan. Với BN suy thận nặng có lẽ nên dùng ramipril, fosinopril, trandolapril vì có 2 đường thải là gan và thận. Còn đối với đa số BN có mức độ nhẹ của bệnh lý thận, chỉ cần điều chỉnh liều ƯCMC đang dùng mà không cần đổi qua một loại ƯCMC khác.
TS. Tạ Mạnh Cường (tổng hợp)
|
