NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ PRO-B TYPE NATRIURETIC PEPTIDE (PRO-BNP) CỦA BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH

Tạ Mạnh Cường

  Viện Tim Mạch Việt Nam

 Tóm tắt:

Nghiên cứu nồng độ Pro-B type Natriuretic Peptide (PRO-BNP) huyết tương của bệnh nhân suy tim mạn tính

Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Suy tim là biến chứng cuối cùng của nhiều bệnh lý tim mạch và là nguyên nhân quan trọng gây đột tử và tử vong. Pro B-type Natriuretic Peptide (Pro-BNP) là một công cụ mới nhằm đánh giá mức độ nặng của suy tim và chẩn đoán phân biệt suy tim trái và suy tim phải. Bên cạnh đó, nồng độ Pro-BNP là một chỉ dẫn hữu hiệu giúp theo dõi và đánh giá bệnh nhân suy tim khi điều trị.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: 1) Nghiên cứu sự khác biệt về nồng độ Pro-BNP của bệnh nhân theo nguyên nhân, giai đoạn lâm sàng và mức độ nặng của bệnh nhân suy tim; 2) Nghiên cứu sự tương quan giữa nồng độ Pro-BNP huyết tương với giai đoạn lâm sàng, mức độ suy tim và phân số tống máu EF trên siêu âm tim.

Phương pháp: Đối tuợng nghiên cứu là những bệnh nhân suy tim được điều trị tại Viện Tim Mạch Việt Nam. Chẩn đoán suy tim dựa trên thăm khám lâm sàng và siêu âm tim. Mức độ suy tim được phân loại dựa trên phân loại chức năng của Hội Tim Mạch New York (NYHA)và phân loại theo giai đoạn lâm sàng. Máu tĩnh mạch của bệnh nhân được định lượng Pro-BNP tại Khoa Sinh Hóa Bệnh viện Bạch Mai, nồng độ Pro-BNP được thống kê dựa theo mức độ suy tim NYHA và phân loại lâm sàng suy tim, phân số tống máu thất trái (LVEF).

Kết quả: 106 bệnh nhân tuổi trung bình 57,4  ± 16,7, trong đó có 73 bệnh nhân nữ (chiếm tỷ lệ 68,9%), 34 bệnh nhân tăng huyết áp (32,1%), 40 bệnh nhân (37,7%) mắc bệnh van tim, 32 bệnh nhân (30.2%) mắc các bệnh tim khác như bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh tim bẩm sinh hoặc suy tim do loạn nhịp tim. Nồng độ pro-BNP huyết tương trung bình của những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên cao hơn so với những bệnh nhân dưới 60 tuổi (566.6 ± 618.5 so với 480,5 ± 753,2) nhưng sự khác nhau này là không có ý nghĩa thống kê (p>0.05)). Nồng độ Pro-BNP huyết tương tương quan tuyến tính ngược với phân số tống máu EF trên siêu âm (r=-0,04; p< 0,001), tương quan tuyến tính thuận với phân độ suy tim theo lâm sàng (r=0,57; p< 0,001) và phân loại suy tim theo NYHA (r=0,58; p< 0,001).

Kết luận: Nồng độ Pro-BNP huyết tương tăng dần theo mức độ giảm của phân số tống máu và chức năng tâm thu thất trái của bệnh nhân suy tim. Định lượng Pro BNP huyết tương là một xét nghiệm hữu ích để chẩn đoán và đánh giá mức độ suy tim.

Từ khóa: suy tim, Pro-B type Natriuretic Peptide,  pro-BNP.

Summary:

Research on Pro-B type Natriuretic Peptide (PRO-BNP) concentration of patients with chronic heart failure.

Introduction and objectives:  Heart failure is the final complication of many diseases and an important cause of morbidity and mortality. Pro B-type Natriuretic Peptide (Pro-BNP) is a new diagnostic tool for evaluation of the severity of heart failure and for differentiation between systolic function of left and right heart. In addition, plasma level of Pro-BNP serves as a good guide in the management and follow-up of patients under treatment for heart failure. So our research aims: 1) to study the differences in Pro-BNP levels of patients on the causes, clinical stage and severity of heart failure patients; 2) to study the correlation between Pro-BNP levels in plasma with clinical stage and severity of heart failure and ejection fraction EF on echocardiography.

Methods: Patients heart failure who referred to Viet nam Heat Institue were recruited for this study. Diagnosis of heart failure was done through clinical evaluation and echocardiographic procedure. The severity of heart failure was determined according to New York heart association (NYHA) classification and clinical stage for each patient The venous blood was obtained from the subjects and all samples were sent to the Laboratory of Bach Mai Hospital for evaluation of plasma Pro-BNP level wich for each classification of NYHA and clinical stages and left ventricular ejection fraction (LVEF) were evaluated.

Results: One hundred six patients, with a mean age of 57.4 ±16.7 years were included in the study. Seventy-three (68.9%) subjects were female, thirty-four patients (32.1%) were hypertensive, forty patients (37.7%) were valvular heart disease,thirty-two (30.2%) suffered from ischemic, congenital  heart diseases and arrythmia . The mean plasma level of pro-BNP in subjects aged 60 years or more was higher than younger subjects, (566.6 ± 618.5 versus 480.5 ± 753.2) but not singificant (p>0.05)). The evaluation of Pro-BNP plasma levels showed correlation with decreased ejection fraction (r=-0.04; p< 0.001), clinical stages (r=0.57; p< 0.001), and function class according to NYHA classification (r=0.58; p< 0.001).

Conclusion: Plasma levels of Pro-BNP were elevated proportional to decrease in ejection fraction and systolic function of left ventricle in patients with heart failure. Measurement of Pro- BNP is a good laboratory indicator for detection of heart failure and its severity.

Keywords: Heart failure, Pro-B type Natriuretic Peptide,  pro-BNP.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch. Trên thế giới tỷ lệ bệnh nhân suy tim ngày một gia tăng và tần suất suy tim tăng theo tuổi. Tại Mỹ, suy tim là nguyên nhân nhập viện của 1 triệu bệnh nhân mỗi năm và 50000 bệnh nhân tử vong hàng năm. Người ta ước tính rằng có khoảng 4,9 triệu bệnh nhân được điều trị suy tim, 550000 bệnh nhân suy tim mới mắc hàng năm cũng tại Hoa Kỳ. Hiện nay phần lớn các thày thuốc đánh giá mức độ suy tim và hiệu quả điều trị dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm tim và như vậy rõ ràng là cần có thêm một phương pháp nhanh chóng và “không xâm lấn” để chẩn đoán suy tim và đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân suy tim đảm bảo độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Một số nghiên cứu gần đây cho biết tiền peptide bài niệu Natri týp B (Pro-BNP) là một dấu ấn sinh học có nồng độ cao trong huyết tương của bệnh nhân suy tim tâm thu và Pro-BNP là một chất có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim, giúp cho người thày thuốc thêm một công cụ để chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ suy tim và theo dõi hiệu quả điều trị [1;2; 3].

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu, định lượng Pro-BNP của bệnh nhân suy tim ở các giai đoạn, mức độ khác nhau nhằm mục tiêu:

1.      Nghiên cứu sự khác biệt về nồng độ Pro-BNP của bệnh nhân theo nguyên nhân, giai đoạn lâm sàng và mức độ nặng của bệnh nhân suy tim.

2.      Nghiên cứu sự tương quan giữa nồng độ Pro-BNP huyết tương với giai đoạn lâm sàng, mức độ suy tim và phân số tống máu EF trên siêu âm tim.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 106 bệnh nhân suy tim được điều trị nội trú trong năm 2010 tại Viện Tim Mạch Việt Nam. Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang. Chẩn đoán suy tim được dựa trên triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim. Mức độ nặng của suy tim được căn cứ vào phân loại chức năng của Hội Tim Mạch New York (NYHA) và các giai đoạn lâm sàng ABCD theo quy ước của Trường Môn Tim Mạch Mỹ (ACC). Định lượng Pro-BNP được tiến hành theo phương pháp điện hóa phát quang tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.Nồng độ Pro-BNP huyết tương được tính toán dựa trên các nhóm bệnh nhân phân loại theo độ tuổi (trên và dưới 60 tuổi), giới, mức độ suy tim theo NYHA và theo ACC, phân số tống máu EF (bình thường (EF ≥ 56%), giảm nhẹ - vừa (EF ≥ 40% và <56%), giảm nhiều (EF <40%)) So sánh trung bình T test và phân tích phương sai ANOVA được áp dụng đối với từng nhóm bệnh nhân. Xác định sự tương quan tuyến tính giữa nồng độ Pro-BNP huyết tương với các giai đoạn suy tim và phân số tống máu EF theo thuật toán hồi quy tuyến tính đơn biến.

III. KẾT QUẢ

Nghiên cứu gồm 106 bệnh nhân suy tim trong đó có 33 nam, 73 nữ (tuổi trung bình 57,4  ± 16,7). Về nguyên nhân gây suy tim có 34 bệnh nhân tăng huyết áp (chiếm 32,1% bệnh nhân nghiên cứu), 40 bệnh nhân mắc bệnh van tim (hẹp, hở van hai lá và/hoặc hẹp hở van động mạch chủ) chiếm 37,7%, 11 bệnh nhân mắc bệnh cơ tim giãn, 10 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ (5 bệnh nhân trong số đó có tiền sử nhồi máu cơ tim), số còn lại là 11 bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh và rối loạn nhịp tim.

            Theo giai đoạn lâm sàng, 35 bệnh nhân suy tim giai đoạn A (33%), 11 bệnh nhân giai đoạn B (10,4%), 22 bệnh nhân suy tim giai đoạn C (20,8%), số còn lại (38 bệnh nhân) suy tim giai đoạn D (chiếm 35,8%).

            Theo phân độ suy tim NYHA, nghiên cứu có 35 bệnh nhân ở giai đoạn NYHA I (33%), 11 bệnh nhân NYHA II (10,4%), 20 bệnh nhân NYHA III (18,9%), 40 bệnh nhân NYHA IV (37,8%).

Theo phân số tống máu EF siêu âm lúc nhập viện, có 53 bệnh nhân EF trên siêu âm bình thường (EF ≥ 56%, trung bình 69,6 ± 6,7%), 19 bệnh nhân có 40% ≤ EF < 56% (trung bình 50,4 ± 4,4%), còn lại 34 bệnh nhân có EF < 40%, thấp nhất: 12%, trung bình: 28 ± 7,8%. Nồng độ pro-BNP huyết tương của bệnh nhân tương quan tuyến tính nghịch với phân số tống máu EF thất trái trên siêu âm (r = - 0,4; p <0,001), tương quan tuyến tính thuận với mức độ suy tim NYHA (r = 0,58; p<0,001), giai đoạn suy tim lâm sàng (r = 0,57; p< 0,001).

Bảng 1 trình bày kết quả nồng độ Pro-BNP huyết tương của các bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới và các nguyên nhân chính gây suy tim, bảng 2 trình bày kết quả nồng độ pro-BNP huyết tương ở các bệnh nhân được phân chia theo giai đoạn lâm sàng của ACC, bảng 3 theo mức độ suy tim phân loại theo NYHA và bảng 4 trình bày kết quả nồng độ pro-BNP huyết tương theo các mức độ bình thường, giảm nhẹ-vừa và giảm nhiều của phân số tống máu EF.

Bảng 1 - Nồng độ Pro-BNP của bệnh nhân suy tim phân bố theo tuổi, giới, các nguyên nhân suy tim trong nghiên cứu

Bảng 2 - Nồng độ Pro-BNP của bệnh nhân suy tim ở các giai đoạn lâm sàng của suy tim theo phân loại của ACC

Bảng 3 - Nồng độ Pro-BNP ở bệnh nhân suy tim theo phân độ suy tim của NYHA

Bảng 4 – Thống kê nồng độ Pro-BNP của bệnh nhân suy tim theo mức độ phân số tống máu EF trên siêu âm

IV. BÀN LUẬN

Suy giảm dần dần chức năng tâm thất là diễn biến thường gặp của bệnh nhân suy tim mạn tính. Trong quá trình tiến triển của suy tim, chức năng thất trái thường bị suy giảm thêm do các yếu tố thuận lợi như nhiễm trùng, suy thận, thiếu máu, điều trị suy tim ngắt quãng làm xảy ra các đợt suy tim mất bù. Các đợt suy tim mất bù có thể hoạt hóa các hệ thống thần kinh thể dịch như hệ thống thần kinh giao cảm, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và peptide bài niệu (natriuretic peptides). Suy giảm chức năng co cơ nội sinh thường liên quan rất nhiều đến sự điều hòa ngược của các thụ thể bê ta, rối loạn trao đổi can xi tại hệ liên võng và các stress oxy hóa. Những thay đổi về cấu trúc cơ tim được quan sát thấy là thất trái tái cấu trúc, tế bào cơ tim chết sớm, xơ hóa khoảng kẽ, tế bào cơ tim bị hủy hoại mà có thể phát hiện được bằng các dấu ấn fibril cơ tim (troponin T) và một loại protein liên kết với axit béo của tế bào cơ tim (heart type fatty acid-binding protein: H-FABP) gọi là cytosolic như creatinin kinase (CK), CKMB, myoglobin (MB) được giải phóng vào máu khi cơ tim bị tổn thương do thiếu máu. Nhóm dấu ấn thứ 3 là các peptides lợi niệu như ANP, BNP hoặc Pro-BNP. ANP tăng khi nhĩ trái tăng gánh, BNP và/hoặc Pro-BNP tăng khi suy chức năng tâm thu thất trái hoặc chức năng tâm trương thất trái phối hợp với tăng sức căng thành thất hay cơ tim phì đại hoặc cả hai [6;7].

Nghiên cứu cho thấy định lượng pro-BNP là một phương pháp hữu ích, phù hợp với thực tiễn lâm sàng để chẩn đoán và đánh giá mức độ suy tim. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ pro-BNP huyết tương ở những bệnh nhân suy tim > 60 tuổi không khác biệt có ý nghĩa so với những bệnh nhân suy tim < 60 tuổi, như vậy có thể nói tuổi không phải là yếu tố quan trọng nhất tác động đến nồng độ pro-BNP. Nhận xét này của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu gần đây của các tác giả nước ngoài. Hunt và cộng sự cho biết có sự liên quan có ý nghĩa giữa tuổi và nồng độ Pro-BNP huyết tương chỉ xảy ra ở ở những bệnh nhân EF > 45% trong phép hồi quy đa biến [3]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng không ghi nhận được có sự khác biệt có ý nghĩa của nồng độ Pro-BNP ở bệnh nhân suy tim do các nguyên nhân khác nhau gây ra nhưng nồng độ pro-BNP huyết tương tương quan tuyến tính thuận với các giai đoạn suy tim phân chia theo Trường môn Tim Mạch Mỹ (ACC), mức độ chức năng NYHA và tương quan tuyến tính nghịch với phân số tống máu EF, dường như cho thấy nồng độ pro-BNP huyết tương phụ thuộc vào mức độ suy tim nhiều hơn là nguyên nhân gây ra suy tim [5]. Trong số các natriuretic peptides tăng lên ở những bệnh nhân suy chức năng tâm thu thất trái và định lượng BNP được lựa chọn nhiều hơn ANP và tiền hóc môn (pro-BNP) là đặc hiệu nhất để đánh giá chức năng tâm thu thất trái. Nếu như nồng độ pro-BNP và BNP trong huyết tương ở người bình thường gần như nhau thì ở người suy tim nồng độ pro-BNP cao hơn từ 2-5 lần nồng độ BNP [7]. Các nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy có gianh giới phân định khá rõ ràng giữa giá trị bình thường và bệnh lý của nồng độ pro-BNP huyết tương chứng tỏ dấu ấn sinh học này tỏ ra dễ dàng sử dụng trên lâm sàng hơn so với xét nghiệm định lượng nồng độ BNP huyết tương mà thường được chỉ định hơn trong thời gian trước đây [1;2;4].    

V. KẾT LUẬN

            Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy:

1. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của nồng độ pro-BNP huyết tương giữa các giai đoạn lâm sàng và mức độ suy tim. Nồng độ pro-BNP huyết tương ở bệnh nhân suy tim càng cao nếu mức độ suy tim càng nặng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về nồng độ pro-BNP huyết tương của những bệnh nhân suy tim do các nguyên nhân khác nhau gây ra.
2. Nồng độ pro-BNP huyết tương tương quan tuyến tính thuận với giai đoạn lâm sàng theo ACC (r = 0,57; p< 0,001), mức độ suy tim theo NYHA (r = 0,58; p<0,001) và tương quan nghịch biến với phân số tống máu EF (r = - 0,4; p <0,001).     

PHẦN BÁO CÁO DƯỚI DẠNG POWERPOINT 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.     Tạ Mạnh Cường, Phạm Thắng, Phan Thanh Nhung: Nghiên cứu sự liên quan giữa nồng độ B-type Natriuretic Peptide huyết tương với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim mạn tính. Y học Việt Nam, số 2 tháng 4 năm 2010; tr.: 36-42.

2.     Phạm Thắng, Tạ Mạnh Cường, Phan Thanh Nhung: Nghiên cứu nồng độ B-type Natriuretic Peptide huyết tương của bệnh nhân suy tim mạn tính. Y học Việt Nam, số 1 tháng 4 năm 2010; tr. 51-56.

3.      Hunt, PJ, Richards, AM, Nichollas, MG, et a1. Immunoreactive amino terminal Pro- BNP: a new marker of cardiac impairment. Clin Endocrinol (OXF) 1997; 47: 287.

4.      Maisel, AS, Krishnaswamy, P, Nowak, RM, et al. Rapid measurement of B- type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002; 347: 161- 167.

5.      Mohammad A.P. et al: Measurement of NT-ProBNP in patients with heart faillure. J Cardiovasc Thorac Res 2010; 2(1): 23-27.

6.      Richard W. Troughton, Christopher. F.et a1.: Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (NT- BNP) concentrations. LANCET, 2000, 355, 1126- 1130.

7.      Yoshihiko S., Akio O. et al: Application of NT-proBNP and BNP measurements in cardiac care: a more discerning marker for the detection an evaluation of heart faillure. Eur Heart J 2004; 6: 295-300.