Hình ảnh điện tâm đồ rung nhĩ

I. CHẨN ĐOÁN

Rung nhĩ là thuật ngữ điện tâm đồ dùng để chỉ tình trạng rung hỗn loạn và không có hiệu quả huyết động của tâm nhĩ làm cho nhịp thất trở nên không đều nhưng với tần số chậm hơn rất nhiều do có thời kỳ trơ của đường dẫn truyền nhĩ thất.

Lâm sàng:

- Hồi hộp, trống ngực, chóng mặt. HA có thể tụt

- Nghe tim: nhịp tim không đều, thường là nhanh: 150 - 220 lần/ phút.

Điện tim: mất sóng P, thay thế bằng sóng F nhĩ, có hình răng cưa, uốn lượn, tần số 250 - 350 lần/ phút.

II. XỬ TRÍ

A. Thiết lập nhịp xoang ngay lập tức bằng sốc điện ngoài lồng ngực 300 J (gây mê toàn thân trong thời gian ngắn nếu bệnh nhân tỉnh) và lặp lại nếu thất bại trong những trường hợp:

1.      Rối loạn huyết động nặng gây:

a.      Ngừng tuần hoàn

b.      Phù phổi cấp nặng

c.      HATT < 90 mmHg, giảm tưới máu ngoại biên nặng: vân tím, chân tay lạnh, thiểu niệu hoặc vô niệu

d.      Đau thắt ngực nặng, kéo dài > 20 phút.

2.      Đáp ứng thất nhanh với tần số thất > 200 lần/phút (nhất là trong hội chứng WPW)

3.      Trong lúc chuẩn bị dụng cụ sốc điện ngoài lồng ngực, cần làm ngay:

a.      Đặt và duy trì đường truyền TM bằng truyền dung dịch Glucose 5% (XV giọt phút).

b.      Xét nghiệm cơ bản (lưu ý làm điện giải đồ, xác định nồng độ kali máu).

c.      Chống đông bằng heparin thường: tiêm TM 70 đơn vị/kg, sau đó duy trì 500 đơn vị/kg/24 giờ (truyền TM) bằng bơm tiêm điện nếu bệnh nhân không được dùng thuốc chống đông trước đó.

A.    Trường hợp ít nguy cấp hơn

Loạn nhịp nhĩ nhanh dung nạp tốt hơn. Thời gian cấp cứu có thể nhiều hơn. Các biện pháp điều trị cũng cần được tiến hành khẩn trương:

1. Điều trị chống đông máu:

(Nếu không có CCĐ).

Khởi đầu bằng heparin phân tử lượng thấp: LOVENOX  1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày.

Tiếp tục:

-         Nếu có bệnh van tim do thấp: SINTROM 4 mg uống 1/4 viên/ngày, xét nghiệm đông máu cơ bản hàng ngày, duy trì INR = 2-3

-         Nếu không có bệnh van tim do thấp:

o       Rung nhĩ vô căn mạn tính: nếu chức năng tim còn tốt, đường kính buồng tim không giãn, không có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác đi kèm: có thể uống aspirin (ASPEGIC) 100 mg/ ngày

o       Rung nhĩ kịch phát: uống SINTROM, duy trì INR = 2-3 trong thời gian 1 tháng sau khi thiết lập được nhịp xoang. Thời gian sau đó: uống aspirin (ASPEGIC) 100 mg/ ngày nếu không có CCĐ tuyệt đối

o       Nếu chức năng tim EF giảm, buồng tim giãn (đường kính cuối tâm trương thất trái đo trên siêu âm Dd > 50 mm) hoặc có từ 2 yếu tố nguy cơ tim mạch trở lên: uống SINTROM, duy trì INR = 2-3 (suốt đời).

2. Giảm tần số thất

Chỉ định một thuốc chống loạn nhịp tim sau khi kiểm tra ka li, can xi máu và chức năng gan, thận. Nếu có ý định dùng một thuốc có ảnh hưởng đến sự có bóp cơ tim (inotrpe âm) thì cần phải đánh giá chức năng co bóp của cơ tim bằng siêu âm).

-         Lựa chọn số 1:

o       Digoxin (DIGOXIN ống 0,5 mg): 1 ống tiêm TM chậm (nếu không có CCĐ: hội chứng WPW, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp khít van động mạch chủ, rối loạn điện giải giảm kali/can xi máu hay thiếu oxy máu nặng…), có thể tiêm nhắc lại 1/2 ống sau 2 giờ nếu tần số thất vẫn > 100 lần/phút, sau đó tiêm duy trì 1/2 - 1 ống/ngày trong 5 ngày. Sau 5 ngày cho bệnh nhân uống viên DIGOXIN 0,25 mg, cách 1 ngày uống 1 viên.

-         Lựa chọn số 2:

o       Amiodarone

o        Lưu ý: Liều càng cao thì hiệu quả gây nhịp chậm càng nhanh và mạnh. Có thể thiết lập được nhịp xoang ở những bệnh nhân mới bị rung nhĩ.

-         Lựa chọn thứ 3:

o       Thuốc ức chế dòng can xi làm chậm nhịp tim diltiazem (TILDIEM) hoặc verapamil (ISOPTINE) tiêm TM hoặc uống.

o       Thuốc chẹn bê ta giao cảm tiêm tĩnh mạch hoặc uống.

B.     Thiết lập nhịp xoang

1.      Nguyên tắc chung:

a.      Xác định nguyên nhân:

                                                              i.      Bệnh nhân có bệnh tim thực thể?

1.      Khám lâm sàng

2.      Siêu âm tim: lưu ý kích thước tâm nhĩ, độ dày thành thất, độ giãn buồng tim, vận động các thành tim, tình trạng các van tim, các dòng chảy qua các van tim, màng ngoài tim…

                                                           ii.      Tìm hiểu nguyên nhân khởi phát hay điều kiện thuận lợi: cường giáp, hạ kali máu, các thuốc đang sử dụng (theophyline, các thuốc giống giao cảm), các chất kích thích (cà phê, thuốc lá, rượu), các bệnh nhiễm trùng…

b.      Rất nên thiết lập nhịp xoang đối với những bệnh nhân:

                                                              i.      Không có bệnh tim hoặc bệnh tim đang được điều trị ổn định (nhất là những người mắc bệnh van tim nhưng đã được sửa/thay van > 3 tháng, tình trạng lâm sàng ổn định)

                                                           ii.      Không có các yếu tố khởi phát hay điều kiện thuận lợi cho rung nhĩ

                                                         iii.      Buồng tim không giãn (Dd < 50 mm trên siêu âm)

                                                         iv.      Rung nhĩ mới mắc (< 2 tuần)

                                                            v.      Tuổi < 75.

c.      Không nên đặt yêu cầu thiết lập nhịp xoang nếu:

                                                              i.      Bệnh nhân suy tim mất bù nặng

                                                           ii.      Rung nhĩ phối hợp với blốc nhĩ thất cấp II - III hoặc rung nhĩ phối hợp với suy nút xoang và bệnh nhân chưa được đặt máy tạo nhịp.

                                                         iii.      Rung nhĩ mạn tính (nhất là với những bệnh nhân có thời gian rung nhĩ kéo dài > 6 tháng.

2.      Trước khi thiết lập nhịp xoang (bằng thuốc hay sốc điện chuyển nhịp)

a.      Điều chỉnh các rối loạn điện nước và điện giải (nếu có), duy trì ka li máu từ 4-5 mmol/l.

b.      Thay đổi thuốc chống loạn nhịp đang sử dụng

                                                              i.      Trước khi sốc điện ngoài lồng ngực: ngừng digoxin ít nhất 48h trước khi tiến hành sốc điện. Tất nhiên là có thể sốc điện cho những bệnh nhân đang dùng digoxin nhưng không có dấu hiệu quá liều.

                                                           ii.      Amiodarone là thuốc có thể làm tăng khả năng thành công và giảm nguy cơ tái phát rung nhĩ sau sốc điện chuyển nhịp

c.      Dự phòng tắc mạch do cục máu đông:

                                                              i.      Chống đông máu hiệu quả bằng thuốc trước khi thiết lập nhịp xoang:

1.      Thuốc kháng vitamin K: SINTROM với liều lượng đảm bảo INR 2-3 trong thời gian tối thiểu 3 tuần.

2.      Hoặc siêu âm tim qua thực quản cho bệnh nhân để khẳng định không có cục máu đông trong các buồng tim.

3.      Nếu rung nhĩ mới xuất hiện trong thời gian 48 giờ, bệnh nhân không mắc bệnh tim thực tổn thì không cần làm siêu âm tim qua thực quản mà chỉ cần chống đông bằng heparin cho bệnh nhân với liều điều trị và tiến hành chuyển nhịp xoang cho người bệnh.

4.      Làm siêu âm qua thực quản cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ mà trong tiền sử đã bị tắc mạch hoặc tiền sử có huyết khối trong tim cho dù bệnh nhân đã được dùng thuốc chống đông có hiệu quả và không nhìn thấy huyết khối trên siêu âm qua thành ngực

d.      Kỹ thuật tiến hành chuyển nhịp (tại bệnh viện)

                                                              i.      Chuyển nhịp bằng thuốc: lựa chọn CORDARONE

1. Ngày đầu: uống liều nạp 30 mg/kg. Nếu bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh tim tiến triển: liều 15 mg/kg.

2. Ngày thứ 2: uống 1/2 liều ngày đầu nếu vẫn rung nhĩ. Nếu không thành công thì nên chuyển sang sốc điện ngoài lồng ngực.

3. Có thể truyền TM bằng bơm tiêm điện:

-    Liều nạp: 5 mg/kg trong 30 phút

-    Tiếp theo: truyền liên tục 600-1200 mg/ngày

-    Nếu không thành công: chuyển sang sốc điện ngoài lồng ngực

                                                                           ii.      Sốc điện ngoài lồng ngực:

-    Gây mê ngắn, toàn thân

-    Sốc 200 J

-    Nếu không thành công: có thể nâng liều sốc 300 J.

-    Nếu thất bại ở cường độ 300 J: ngừng tiến hành chuyển nhịp. Điều trị nội khoa bằng thuốc (giảm tần số nhĩ, giảm tần số đáp ứng thất, chông đông máu phòng tắc mạch).

TS. Tạ Mạnh Cường