Tim ngừng đập, phổi ngừng thở, mạch 0, huyết áp 0

            Bệnh nhân (BN) Dương Thị M., 27 tuổi, tiền sử khỏe mạnh. Ngày 19/3/2013, bệnh nhân sốt, đau mỏi người, mệt, đau ngực, khó thở. BN tự điều trị tại nhà bằng thuốc hạ sốt, sau 3 ngày vẫn thấy mệt mỏi, khó thở nhiều đã được khám tại BV Bưu Điện, Hà Nội và được chẩn đoán viêm cơ tim cấp, chuyển đến BV Bạch Mai. Tại đơn vị hồi sức tích cực (C1) Viện Tim Mạch – Bạch Mai, lúc vào viện trong tình trạng : tỉnh, HA 80/50 mmHg, nhịp tim 98 l/p, đau ngực, khó thở vừa, có duy trì thuốc dobutamin, điện tim ST chênh lệch ở tất cả các chuyển đạo, men tim Troponin T > 2 ng/ml. Một tiếng sau khi nhập viện, BN xuất hiện khó thở nhiều, nhịp tim 150 ck/p, đau ngực, điện tim có hình ảnh nhịp nhanh thất và rung thất, mất ý thức, mất mạch bẹn (mạch 0, huyết áp 0) nên đã được kíp bác sỹ tiến hành ép tim ngoài lồng ngực, sốc điện 5 lần, đặt nội khí quản thở máy, xét nghiệm lactat máu 12.2 mmol/l. Sau 20 phút cấp cứu khẩn trương và tích cực, đã có nhịp tim đạp trở lại HA 70/40 mmHg ( Dobutamin 15 mcg/kg/phút). Trước tình hình này, TS. Tạ Mạnh Cường, bác sĩ trực C1 Tim Mạch đã loại trừ các nguyên nhân khác và chẩn đoán đây là một bệnh nhân viêm cơ tim cấp, tiên lượng rất nặng có nguy cơ tử vong cao nên đã hội chẩn với bác sĩ khoa Hồi sức tích cực (HSTC) để xem xét làm tim phổi nhân tạo sớm cho bệnh nhân. Điều làm kíp bác sỹ lo lắng nhất là BN có ngừng tuần hoàn trong thời gian khá dài, điều đó có thể làm não bệnh nhân ảnh hưởng nặng nề thậm chí không hồi phục. 

            "Điều làm chúng tôi lo lắng nhất là bệnh nhân có ngừng tuần hoàn trong thời gian khá dài có thể làm não bệnh nhân ảnh hưởng nặng nề thậm chí không hồi phục. Tuy nhiên, sau khi theo dõi, chúng tôi thấy bệnh nhân có đáp ứng với kích thích đau, không có dấu hiệu thiếu sót thần kinh đáng kể", TS. Tạ Mạnh Cường nói.

Mạch 90, huyết áp trung bình > 65 mmHg

            19h30, ngày  22/3, tại Khoa Hồi sức tích cực. Bệnh nhân thở máy, duy trì dobutamin 15 mcg/kg/ phút, lidocain, an thần, giảm đau (midazolam và fentanyl), huyết áp 80/50mmHg, nhịp tim 128 ck/p, bắt được mạch bẹn, không có nước tiểu, đồng tử 2 bên 3mm. Xét nghiệm nhanh lúc vào khoa Hồi sức tích cực: pH 7.10, PaCO₂ 30, PaO₂ 231, HCO₃ 10.1, BE – 20.3, lactat 12.7 mmol/l, troponin T 2,43 ng/ml. Ngoài các biện pháp hồi sức nội khoa thường quy cũng như nâng cao, hệ thống tim phổi nhân tạo tại giường (ECMO) ngay lập tức được khới động, đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp động mạch liên tục. Đến 21h, sau khi hệ thống ECMO ( chạy theo kiểu VA ECMO) đã được tiến hành, duy trì huyết áp trung bình > 65 mmHg, ngừng hết tất cả các thuốc Dobutamin, lidocain. Nhịp tim trong nhiều giờ tiếp theo, nhịp tim gần như về 90 – 100 ck/p, siêu âm tại giường lại sau khi thực hiện ECMO thấy các thành tim vận động rất kém.  Trong quá trình ECMO, bệnh nhân bắt đầu có nước tiểu 200 ml trong 2h đầu và sau đó duy trì 150 – 200 ml/h. Từ khi bắt đầu ECMO, nước tiểu duy trì > 150 ml/h, HA trung bình > 65 mmHg.      Bệnh nhân được theo dõi các biến chứng như chảy máu vị trí đặt catheter, chảy máu phổi, tiêu hóa, bàng quang…. Chỉ thấy chảy máu ít quanh vị trí đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp, và máu tụ dưới da cẳng tay. Hằng ngày, BN được siêu âm tim EF tăng dẫn lên trên 50% sau 4 ngày điều trị.

            Theo các bác sĩ, hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể trong điều trị cho bệnh nhân viêm cơ tim nhằm đảm bảo cung lượng tim và tưới máu các tạng, và chỉ sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim ở mức tối thiểu nếu cần cho đến khi cơ tim hồi phục. Có nhiều biện pháp hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể, bơm bóng nội động mạch chủ, dụng cụ hỗ trợ tâm thất, màng trao đổi oxy ngoài cơ thể hay còn gọi là tim phổi nhân tạo tại giường). Viêm cơ tim tối cấp trơ với điều trị thường quy thường có tỉ lệ tử vong từ 50 đến 70% nếu không được ngay lập tức hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể.

            Dụng cụ hỗ trợ tâm thất đã được chứng minh là có cải thiện tỉ lệ tử vong trong viêm cơ tim cấp. Các bác sĩ đã sử dụng kĩ thuật hỗ trợ thất trái và bơm bóng nội động mạch chủ không được áp dụng thường xuyên tại các đơn vị cấp cứu tim mạch nên không áp dụng được cho bệnh nhân này.

            Hệ thống tim phổi nhân tạo tại giường giúp cấp cứu cho bệnh nhân trong vòng 20 – 30 phút, không phải mở xương ức. Đây là biện pháp duy nhất thích hợp trường hợp bị ngừng tuần hoàn. Theo y văn, viêm cơ tim tối cấp thường có xu hướng phục hồi trong vòng vai tuần và lựa chọn ECMO là thích hợp cho viêm cơ tim cấp có sốc không thể điều trị nội khoa.

            Viêm cơ tim tối cấp là một tình trạng cơ tim bị viêm, thường do virus, vi khuẩn hoặc nhiễm đơn bào, độc tính của thuốc hoặc do phản ứng miễn dịch. Viêm cơ tim tối cấp được biểu hiện bằng tình trạng khởi phát cấp tính với những biểu hiện suy sụp tuần hoàn trầm trọng.

            Trong giai đoạn sớm của bệnh, việc chẩn đoán viêm cơ tim tối cấp rất khó khăn. Nó có thể bị chẩn đoán nhầm với sốc nhiễm khuẩn, cũng có biểu hiện giảm chức năng co bóp cơ tim và tăng nhẹ troponin I.

            Viêm cơ tim tối cấp có biểu hiện lâm sàng khác với viêm cơ tim cấp. Viêm cơ tim tối cấp được chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng như suy tuần hoàn trầm trọng, các triệu chứng khởi phát nhanh, và sốt. Mặt khác, viêm cơ tim thường ít khi có biểu hiện suy tuần hoàn trầm trọng. Viêm cơ tim  cấp không có điều trị đặc hiệu.

            Vì vậy, điều trị hỗ trợ là chính. Khi nghĩ đến viêm cơ tim cấp cần phải chuẩn bị nhiều biện pháp điều trị như hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể trước khi có biểu hiện suy đa tạng nặng.  Bằng những điều trị thích hợp, viêm cơ tim tối cấp thường hồi phục trong thời gian ngắn và có tiên lượng lâu dài thường tốt hơn. 

CardioNet.VN